Fiebre amarilla
Consideraciones generales
La Fiebre amarilla es una patología de origen viral, ampliamente distribuida en Latinoamérica en las regiones del Amazones y también el África Sub-sahariana.
El agente viral es un ARN que pertenece a la familia de los flaviviridae. En la mayoría de los casos se presenta un cuadro leve. Sin embargo en alrededor de un 10% genera la forma grave caracterizada por dano hepático, miocárdico y renal. Asociado también a hemorragias.
Su Vector es el mosquito Aedes aegypti y se logro erradicar después del brote de fiebre amarilla en Chile en el 1912
Patogenia de la fiebre amarilla:
Aedes puede inocular alrededor de 1.000 partículas virales en el tejido subcutáneo.
La replicación viral se inicia en el sitio de inoculación y se propaga por los vasos linfáticos a los linfonos regionales. Aquí continúa replicándose a través de los macrófagos y monocitos.
Luego alcanza otros órganos y se sigue replicando hasta alcanzar la viremia. Lo que trae como consecuencia que se infecten otro tejidos.
En cuadros graves, como se comentó anteriormente, se produce una insuficiencia hepática con falla renal, coagulopatía y finalmente Shock (FMO).
Qué pasa con el hepatocito? Degeneración eosinofílica con fibrosis postnecrótica.
Qué pasa a nivel renal? Degeneración eosinofílica asociados a cambios secundarios a hipotensión.
La Coagulopatía se produce en un principio por una disminución en la síntesis hepática de los factores de la coagulación dependientes de vitamina K. Luego aparece la coagulación intravascular diseminada (CID) y disfunción plaquetaria. En su fase tardía vemos alteraciones de la regulación de citoquinas, factor activador de plaquetas, etc.
Población de riesgo
Si bien la fiebre amarilla ataca a todos los grupos etáreos, su intensidad se relaciona con el estado de inmunidad de la persona, el tiempo de exposición con el agente infeccioso y las enfermedades pre-existentes de la persona.
Por norma general, en África subsahariana existe major riesgo de contraer la fiebre amarilla en relación con América Latina. También es de perogrullo, que el riesgo en persona no vacunadas es mayor con respecto a las persona vacunadas.
Si visitas el África y no estás vacunado, el riesgo de contraer fiebre amarilla es de 50 por cada 100.000.
En América latina, sin embargo es de 5 por cada 100.000
Cuadro clínico de la fiebre amarilla
Clásicamente se ha descrito que la fiebre amarilla presenta tres períodos característicos:
- Fase de infección, la cual tiene una primera etpa de de 3 a 6 días de incubación, seguido de inicio abrupto de síntomas tales como fiebre, cefalea, fotofobia, lumbialgia, náuseas, emesis y mialgias.
- Fase de remisión: Período de 24 horas con disminución súbita de la sintomatología.
- Fase tóxica: Reaparición de la sintomatología, especialmente fiebre, asociado a ictericia, melena, oliguria/anuria, disfunción hepática, epistaxis, falla orgánica multisistémica, culminando en la muerte. *Signo de Faget o disociación Temperatura /Pulso.
Alteración en los exámenes complementarios:
Atribuidas a la falla hepática: Trombocitopenia, prolongación del tiempo de protombina, aumento de GPT/GOT, hiperbilirrubinemia.
Atribuidas a la falla renal: Aumento de la creatinina, BUN, proteinuria.
Diagnóstico:
- Clínico: Primero hay que considerar que un cuadro leve escapa al diagnóstico e incluso puede simular otras infecciones, tales como dengue, leptospirosis, Ébola, malaria, fiebre tifoidea. Etcétera. Además es más frecuente que no se presente ictericia en los cuadros tóxicos. Hay que sospecharla en pacientes de áreas endémicas que presenten fiebre repentina e ictericia.
- Laboratorio: Indirecto Serológico: vía anticuerpos igM e igG contra el virus de la fiebre amarilla. (IgG requiere al menos un valor de cuatro veces los títulos dos muestras de sangre consecutivas) Directo con RT-PCR contra el virus de la fiebre amarilla
- Otros: Inmunohistoquímica, Histopatología hepática post mortem positiva, etc.
Otros métodos de diagnóstico serológicos incluyen fijación de complemento, inhibición de la hemoaglutinación y anticuerpos neutralizantes.
Tratamiento de la fiebre amarilla:
No hay tratamiento específico contra la fiebre amarilla. por lo tanto, toodos los casos se tratan de forma sintomática. Los graves deben ser internados y monitorizados en una unidad de cuidados intensivos.
El inicio precoz de un tratamiento sintomático adecuado aumenta la tasa de supervivencia y disminuye dramáticamente las complicaciones.
Pronóstico:
Alrededor de un 85% de las personas infectadas hacen un cuadro clínica leve con remisión completa.
Un 15% entra en la etapa tóxica de la enfermedad, de ellos, un 50% de los pacientes fallece, dándole una alta letalidad a la fiebre amarilla.
Anuria, shock hipovolémico, agitación psicomotora y alteraciones hidroelectrolítca / Ácido base son parámetros predictivos de mal pronóstico.
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